Perguntas Frequentes

A endometriose é uma doença inflamatória que geralmente compromete os órgãos genitais femininos.

Endometriose é conceituada como a presença fora do útero (nas trompas, ovários, ligamentos uterinos, peritônio, bexiga, intestino e outras localizações) de um tecido (tipo de pele) com características funcionais similares às do endométrio (camada que reveste o interior do útero e é responsável pela formação da menstruação). 

A aparência da endometriose pode variar bastante. A endometriose superficial se manifesta na forma de pequenas vesículas de cor amarela ou vermelha (imagem do tipo típica) ou ainda na forma de um pontilhado pigmentado similar a maca de pólvora (imagem do tipo atípica).

Foto de laparoscopia mostrando vesículas de endometriose próximo ao ovário

Após a realização de biopsias dos focos de endometriose pode-se confirmar a presença da doença que apresenta características típicas e de difícil confusão. 

A endometriose pode ocorrer em 10% a 30% das mulheres em idade reprodutiva. A faixa etária mais comprometida varia dos 25 aos 40 anos. As mulheres que nunca engravidaram podem ter maior probabilidade de desenvolver endometriose quando comparadas às mulheres que engravidaram mais cedo. 

Acredita-se que existam diversas formas de manifestação da doença que variam de acordo com a localização da doença. 

Assim, 3 formas de endometriose teoricamente distintas foram descritas na literatura médica: 

• endometriose peritoneal 

• endometriose ovariana 

• endometriose do septo retovaginal

Fisiopatologia da Endometriose

A endometriose é uma doença de origem multifatorial, sendo difícil definir um único mecanismo fisiopatológico na origem da doença. Os mecanismos mais aceitos na literatura médica são: 

• teoria do refluxo menstrual (implantação), na qual a doença se originaria a partir de células do endométrio que passariam pelas trompas e cairiam dentro da cavidade abdominal durante a menstruação 

• teoria imunológica, na qual a portadora de endometriose apresentaria uma deficiência em seu sistema imunológico que impediria a chegada dos macrófagos (“células da nossa defesa”, ou do sistema imunológico) para remover as células endometriais recém chegadas à cavidade abdominal 

• teoria da metaplasia celômica, na qual células indiferenciadas poderiam se transformar em endometriose em diversas localizações

 

Dentre as diversas possíveis causas da endometriose acredita-se que a associação da teoria do refluxo menstrual a teoria da deficiência imunológica, sejam os principais responsáveis pela doença.   

A Endometriose Profunda é uma forma de manifestação da endometriose caracterizada pela infiltração da doença na profundidade de alguns tecidos como o peritônio e os ligamentos útero-sacro. 

Esta forma de manifestação da endometriose acomete frequentemente outros órgãos pélvicos, como o reto-sigmóide (porção final do intestino grosso) e a bexiga. 

Outra localização bastante conhecida, mas menos frequente, é o septo retovaginal (pequena faixa de tecido conectivo localizada entre o reto e a vagina). 

Do ponto de vista teórico chama-se endometriose profunda quando a doença infiltra os órgãos em mais de 5 mm. Na prática, denominamos endometriose profunda sempre que a doença é mais endurecida e forma tecidos endurecidos, similares a uma cicatriz.

O peritônio (“pele” que reveste todo o interior do abdome) é a estrutura pélvica acometida com maior frequência. Os ovários também são órgãos pélvicos acometidos frequentemente. Quando a doença compromete os ovários pode formar cistos com tamanhos variados que contém um líquido achocolatado (resultado de sangramentos mensais repetidos para dentro do cisto) 

No que se refere à endometriose profunda, os ligamentos útero-sacro são as estruturas genitais acometidas com maior frequência, seguidos do reto-sigmóide, da bexiga e do apêndice. 

Em aproximadamente 30% dos casos de endometriose profunda pode-se encontrar o comprometimento dos intestinos pela doença. 

Endometriose no intestino

Já a bexiga, pode ser sede da endometriose em 10-15% dos casos. O comprometimento dos ureteres é menos comum e só ocorre em 1-3% dos casos de endometriose.

Os Sintomas

A cólica menstrual (dismenorréia) é o principal sintoma associado a doença. 

Outros sintomas como dor na relação (dispareunia) e dores abdominais contínuas, não cíclicas, também podem estar presentes.

A presença de ciclos menstruais irregulares também é um possível fator associado a endometriose.

Na endometriose profunda a dor na relação sexual é um fator marcante.

Considera-se também altamente sugestivo de endometriose profunda a presença de dor à mobilização do colo do útero ou do fundo de saco posterior (fórnice vaginal posterior) durante o exame ginecológico. 

Na endometriose profunda pode-se observar também dor pélvica com irradiação em direção ao ânus e “diarréia” durante a menstruação. 

O exame de toque ginecológico é o principal método de suspeita diagnóstica da endometriose profunda.

Diagnóstico Clínico

A presença de sintomas sugestivos de endometriose, não associados a alterações do exame físico, pode estar associada a endometriose em suas formas iniciais (endometriose superficial)

Exame Ginecológico

Exame Ginecológico

Diagnóstico por Imagem

Diversos são os método utilizados para tentar estabelecer o diagnóstico da endometriose:

• ultra-som pélvico transvaginal 

• ressonância magnética 

• enema de bário de duplo contraste 

• ecoendoscopia baixa (ecocolonoscopia) 

• ultra-som pélvico transvaginal com preparo intestinal 

• urografia excretora

De forma geral considera-se o ultra-som pélvico transvaginal um bom método de triagem. Este método é bastante sensível no diagnóstico da endometriose dos ovários, mas não é muito adequado no diagnóstico da endometriose profunda.

A ressonância magnética é o método mais versátil pois associa elevada capacidade diagnóstica da endometriose profunda e da endometriose ovariana. Falha apenas no diagnóstico mais preciso da endometriose intestinal. 

Ressonância Magnética demonstrando endometriose intestinal 

O enema de bário de duplo contraste é um bom método de triagem no diagnóstico da endometriose intestinal. Apesar de sua utilização disseminada no continente europeu, em nosso meio sua utilização não é muito frequente.

Enema de Bário com Dupo Contraste

A ecoendoscopia baixa, ou ecocolonoscopia como era inicialmente conhecida em nosso meio, também é um excelente método diagnóstico 

da endometriose intestinal. Sua elevada sensibilidade e especificidade são incomparáveis e permitem escolher a melhor opção terapêutica para 

cada paciente.

Colonoscopia

Ecoendoscopia Baixa

O ultra-som pélvico transvaginal com preparo intestinal possui elevada sensibilidade na detecção da doença intestinal e do comprometimento dos ligamentos útero-sacro e fundo de saco posterior.Dentre as vantagens deste método estão a sua fácil aplicação e ampla disponibilidade de aparelhos.

Ultra-som Transvaginal com preparo intestinal

A urografia excretora é um método diagnóstico indicado especificamente na investigação da endometriose de ureter e da bexiga. 

Diagnóstico por Laparoscopia

Apesar da excelente qualidade e sensibilidade dos métodos de diagnóstico por imagem, a videolaparoscopia ainda é considerada o principal método diagnóstico da endometriose. 

Desenho mostrando Videolaparoscopia

A videolaparoscopia permite, em um só ato, confirmar o diagnóstico visual da endometriose, coletar amostras de tecido para realizar o exame microscópico que irá confirmar com certeza o diagnóstico de endometriose, e realizar a cirurgia para tratar a doença.  

Visão Final após uma cirurgia por videolaparoscopia para tratamento de Cistos de Endometriose Ovariana e Endometriose Profunda

Como dissemos anteriormente, o exame ginecológico é o principal método de suspeita diagnóstica da endometriose profunda. 

A somatória dos sintomas colhidos durante a entrevista médica e dos sinais encontrados durante o exame físico, pode ser suficiente, em muitos casos, para estabelecer uma suspeita real da presença de endometriose. 

O tratamento da endometriose depende diretamente de sua extensão, ou estadiamento como dizemos em medicina. 

Assim, antes de definir o melhor tratamendo deve-se avaliar precisamente a possível extensão da doença utilizando os métodos dignósticos que já explicamos anteriormente.

Videolaparoscopia para retirada de nódulo profundo de endometriose retrocervical

A videolaparoscopia permite remover com precisão e segurança a maior parte dos focos de endometriose, independente de sua localização. 

O tratamento cirúrgico da endometriose profunda deve ser indicado sempre que houver perda da qualidade de vida daquela mulher. Lembrem-se que esta modalidade de endometriose responde pouco, ou praticamente nada, ao tratamento hormonal.

 

Por esta razão indica-se a cirurgia sempre que os sintomas forem significativos e prejudicarem as atividades profissionais ou sociais da mulher portadora de endometriose.

Não seja uma prisioneira de sua dor!!

No tratamento da endometriose, a abordagem laparoscópica é indispensável pois proporciona melhor visualização dos órgãos pélvicos, em especial dos espaços mais profundos do retroperitônio. 

Imagem de teste da permeabilidade das trompas realizado ao final de videolaproscopia para tratamento de endometriose profunda

A remoção de focos de endometriose profunda com a técnica da Preservação Nervosa, tão importante na preservação da função da bexiga, é mais precisa e mais completa quando realizada pela via laparoscópica.

Imagem laparoscópica mostrando a técnica da “Nerve Sparing”

Estas são as razões pelas quais indicamos sempre a via laparoscópica para o tratamento da endometriose.

A melhor forma de tratar a endometriose da bexiga é removê-la cirurgicamente por videolaparoscopia.

Foto de videlaparoscopia removendo nódulo de endometriose na bexiga.

O tratamento medicamentoso hormonal não é eficaz no controle da doença da bexiga e pode, muitas vezes, postergar um tratamento mais definitivo.

As cirurgias realizadas por dentro da bexiga (cistoscopia) não são recomendadas para o tratamento da endometriose da bexiga pois removem apenas uma parte da doença, como se fosse a “ponta de um iceberg”. 

Recomendamos apenas realizar bons exames de diagnóstico por imagem, preferencialmente a ressonância magnética, e definir com precisão se existe ou não a infiltração da doença em uma região da bexiga chamada de “trígono”. 

Caso isto ocorra o tratamento deverá ser programado com mais cautela e habitualmente uma equipe multidisciplinar, com a presença de urologista, é recomendada.

O tratamento cirúrgico da endometriose da bexiga proporciona grande melhora dos sintomas de dor e irritação no pé da barriga (hipogástrio) e baixo índice de complicações.

Por esta razão o tratamento cirúrgico é sempre a nossa primeira escolha!!

 

Em primeiro lugar é não se apavorar!!

O próximo passo a ser dado diante da suspeita de endometriose profunda com comprometimento intestinal é estabelecer um diagnóstico preciso e completo. 

Recomendamos associar alguns métodos de diagnóstico por imagem que permitirão mapear toda a pélvis feminina e definir com precisão a extensão, a profundidade e a porcentagem da circunferência intestinal comprometida.

A ultrassonografia intestinal com preparo intestinal, a ecoendoscopia baixa e a ressonância magnética são os métodos mais eficazes para este fim.

Depois disto recomendamos uma consulta com um especialista em endometriose para definir o melhor tratamento a ser instituído: medicamentoso ou cirúrgico.

A endometriose intestinal deve ser sempre tratada!

Sabemos que o tratamento medicamentoso com hormônios não é capaz de “destruir” a doença, mas é eficaz no controle da dor causada pela endometriose em muitas situações. 

O tratamento cirúrgico por videolaparoscopia com a remoção completa da doença intestinal e dos órgãos genitais é sempre a nossa preferência pois é altamente eficaz no controle da dor, promove a melhora significativa na qualidade de vida das mulheres e está associado a baixo índices de complicações em nossa experiência.

A endoscopia ginecológica é uma técnica que utiliza pequenos aparelhos chamados de endoscópio para visualizar o interior do abdômen e dos órgãos genitais. É constituída por dois procedimentos principais: laparoscopia e histeroscopia. A endoscopia ginecológica já existe há vários anos em todo o mundo mas nos últimos anos, com o surgimento de pequenas câmeras de vídeo, estes dois procedimentos passaram a ser chamados de videolaparoscopia e videohisteroscopia, pois estas microcâmeras captam as imagem geradas pelo endoscópio e transmitem para um monitor de televisão.

-Videolaparoscopia diagnóstica

-Videohisteroscopia diagnóstica

-Videolaparoscopia cirúrgica

-Videohisteroscopia cirúrgica

Como é feita a videolaparoscopia?

Videolaparoscopia Diagnóstica

A videolaparoscopia diagnóstica é um procedimento mini-invasivo extremamente útil no diagnostico de algumas patologias existentes no interior do abdomem tais como: endometriose, dor pélvica e aderências genitais, também sendo muito útil no diagnóstico de mulheres com infertilidade. Por ser um procedimento mini-invasivo, a videolaparoscopia é considerada quase um exame ambulatorial, podendo ser realizada em regime de “day hospital” com internação de um dia apenas. 

A videolaparoscopia também possui recursos cirúrgicos, servindo atualmente como principal via de tratamento de diversas patologias

Videolaparoscopia Cirúrgica

Utilizando alguns recursos a mais do que os utilizados para o diagnóstico, a cirurgia realizada por vídeolaparoscopia funciona como uma extensão do procedimento diagnóstico, com a grande vantagem de ser realizada no mesmo ato. Para que se realize a cirurgia a paciente deve estar sob efeito de anestesia (normalmente anestesia geral) e através de pequenos orifícios feitos na pele são introduzidos os instrumentos para realizar a cirurgia. Atualmente podemos utilizar a videolaparoscopia para tratar as mais diversas patologias ginecológicas como mioma uterino, endometriose, cisto de ovário, gravidez nas trompas e até mesmo fazer cirurgias para retirada de útero ou correção de incontinência urinária. Muitas são as vantagens atribuídas à cirurgia mini-invasiva realizada por video, mas poderíamos dizer que a principal vantagem reside na rápida recuperação e retorno precoce às atividades do dia a dia.

 

Videohisteroscopia diagnóstica

A videohisteroscopia diagnóstica permite a visualização de todo o interior do útero. Neste procedimento utilizamos pequenos endoscópios com diâmetro variando de  1,2 a 4 mm , que são introduzindos  através do canal do colo do útero e chegam ao interior do útero. Este exame pode ser realizado a nível ambulatorial no próprio consultório médico, desta maneira, evitamos a necessidade de internação e anestesia para realizar o diagnóstico das patologias intra-uterinas como mioma, pólipo , hiperplasia do endométrio , mal formações congênitas e até mesmo do cancer de endométrio. A videohisteroscopia diagnóstica substitui integralmente e com muitas vantagens a curetagem uterina no diagnóstico destas patologias citadas.

Videohisteroscopia Cirúrgica

Com a utilização de alguns equipamentos e instrumentais a mais, a videohisteroscopia diagnóstica pode ser transformada em procedimento cirúrgico, permitindo o tratamento de uma série de patologias uterinas. Neste caso utilizamos um endoscópio com diâmetro uma pouco maior que o utilizado no diagnóstico e por isso, necessita de internação e anestesia. Costumamos realizar a videohisteroscopia cirúrgica em regime de “day hospital” com internação de apenas algumas horas e anestesia peridural ou intradural ( semelhante às utilizadas em parto). É um procedimento bastante rápido e preciso, que permite realizar a retirada de miomas uterinos ou polipos endometriais sem que haja a necessidade de abertura do abdomem como nas cirurgias convencionais. Pode-se utilizar a videohisteroscopia cirúrgica também para correção de mal formações uterinas e para desfazer aderências intra-uterinas surgidas após traumas como abortamento e infecções uterinas.

A endoscopia ginecológica portanto, serve para realizar o diagnóstico e também o tratamento de grande parte das patologias ginecológicas. Sua base está no conceito da mínima invasão, o que quer dizer que, quanto menor a invasão do copro humano, menor a agressão e os traumas a ele causados.  

Os pólipos endometriais são responsáveis por aproximadamente um quarto dos casos de sangramento genital anormal em mulheres na pré-menopausa e na pós-menopausa.

A metrorragia (sangramento vaginal abundante fora da menstruação) e a mancha intermenstrual (“spotting”) são os sintomas mais frequentes em mulheres com pólipos endometriais, ocorrendo em cerca de metade dos casos sintomáticos. Outros sintomas menos frequentes incluem sangramento na pós-menopausa e sangramento de escape durante a terapia hormonal. Deve-se ressaltar no entanto que muitos pólipos são assintomáticos e seu diagnóstico se faz somente como achado ocasional em exames de imagem realizados durante a visita de rotina anual ao ginecologista.

As opções de diagnóstico diferencial de sangramento genital em mulheres na pós-menopausa são menos amplas que as observadas em mulheres na menacme (fase reprodutiva da vida da mulher, bem antes da menopausa), pois as várias causas de sangramento anormal nesta faixa etária, como a anovulação, são menos relevantes.

É controverso se o pólipo endometrial contribuir para a infertilidade ou mau prognóstico gestacional, como abortamento. O achado de uma anomalia uterina não é, em si, uma indicação de intervenção cirúrgica, pois não há a comprovação das repercussões desta anomalia sobre os aspectos funcionais da fertilidade. No entanto, quando um mioma submucoso, um pólipo endometrial, o útero septado ou sinéquias uterinas são descobertos em uma paciente com dificuldades para engravidar ou com abortos de repetição, a terapia cirúrgica com remoção, ou correção destas afecções deve ser considerada.

Sugere-se que a remoção histeroscópica de pólipos endometriais possa aumentar a taxa de gravidez em mulheres submetidas à inseminação intrauterina. Assim, considerando-se estes dados e outras evidências de que a distorção da cavidade uterina por miomas submucosos e, possivelmente, intramurais possa diminuir a taxa de gestação a termo, recomenda-se a remoção dos pólipos endometriais antes de um ciclo de FIV.

O diagnóstico definitivo dos pólipos endometriais só se obtém por meio do exame microscópico amostras de tecido obtidas por meio da curetagem uterina, da biopsia endometrial, da histeroscopia diagnóstica ou terapêutica, ou eventualmente do próprio útero obtido em cirurgia de histerectomia. A excisão dos pólipos permite o diagnóstico e cura destas lesões.
 
Apesar de saber-se que os métodos de diagnóstico por imagem, ultrassonografia e histeroscopia, não detém o poder de distinguir de forma confiável os pólipos benignos dos malignos, o emprego destes métodos na atualidade é altamente recomendado na rotina diagnóstica do sangramento uterino anormal.
 
A histerossonografia (ultrassonografia pélvica transvaginal que aplica a infusão intrauterina de soro fisiológico) é outra modalidade minimamente invasiva útil para avaliar pólipos em mulheres com sangramento uterino anormal. Trata-se de procedimento mais preciso que a ultrassonografia pélvica transvaginal no diagnóstico dos pólipos.
 
Em casos duvidosos, em pacientes com sangramento uterino anormal, a histeroscopia diagnóstica ainda é o exame padrão ouro para a confirmação das lesões intra-cavitárias. O advento da histeroscopia cirúrgica ambulatorial tem permitido a realização simplificada e simultânea do diagnóstico e remoção dos pólipos endometriais de dimensões pequenas ou moderadas.
 

A maioria dos pólipos endometriais é benigna, mas a malignidade pode ocorrer em algumas mulheres, sendo esta incidência variável de 0,5% a 2,0%. O risco de malignidade dos pólipos endometriais é maior após a menopausa.

 

O seguimento clínico das pacientes submetidas a cirurgia para retirada dos polpos (polipectomia) demonstram melhora dos sintomas em 75% a 100% das pacientes operadas. O método mais eficaz para a remoção dos pólipos endometriais é a histeroscopia cirúrgica, que pode ser realizada de forma ambulatorial com o set de Bettocchi ou hospitalar com o ressectoscópio.

Outras técnicas como a curetagem ou a aspiração manual intrauterina, são menos eficazes na remoção completa dos pólipos, permitindo por consequência maior percentagem de reformação dos mesmos.

Recomenda-se a utilização rotineira da histeroscopia cirúrgica para a remoção dos pólipo endometriais pois as outras técnicas, em especial a curetagem uterina, pode “perder” ou não identificar pequenos pólipos ou outras anormalidades estruturais uterinas.

A polipectomia pode melhorar a fertilidade em mulheres subférteis com pólipos endometriais assintomáticos. Esta conduta encontra suporte na literatura em estudo que demonstrou que a remoção histeroscópica dos pólipos endometriais em mulheres submetidas a inseminação artificial intrauterina, melhorou significativamente a taxa de gravidez (63% e 28%, respectivamente).

Os pólipos endometriais caracterizam-se pelo crescimento das glândulas endometriais (camada interna do útero) formando uma projeção pediculada a partir da superfície do endométrio. Podem ser únicos ou múltiplos, com tamanho variando de poucos milímetros a vários centímetros de diâmetro.

A emboloterapia, ou simplesmente embolização, é uma técnica de radiologia intervencionista que se aplica clinicamente há mais de 30 anos. Basicamente, consiste na obstrução intencional de um vaso em uma determinada região anatômica para impedir que continue passando sangue neste local. A técnica de embolização tem sido empregada na medicina para corrigir numerosos defeitos como sangramentos, aneurismas, malformações vasculares, tumores, etc.

Embolização uterina

A embolização arterial vem sendo praticada desde 1991 como tratamento de certas hemorragias genitais resistentes. A partir de 1995, passou a ser também um tratamento não-cirúrgico específico para os miomas uterinos.

Trata-se de procedimento minimamente invasivo. Seu objetivo é interromper a circulação sangüínea que nutre os miomas, de modo a resolver o problema de forma rápida e duradoura, e propiciar a preservação do útero e da fertilidade.

Esta perspectiva conservadora encontra importante eco e simpatia na população feminina, graças à possibilidade potencial de aliviar os sintomas sem a perda do órgão matriz, que tem tanto simbolismo para sua feminilidade.

No passado, a falta de recursos para diagnósticos mais precisos gerou uma indiscriminada indicação de histerectomias, até mesmo como uma forma de evitar-se um futuro câncer.

Sob a nova visão filosófica da ginecologia contemporânea, preservar o corpo humano íntegro e em harmonia significa preservar a saúde física e psicológica da mulher.

Com o advento de novos exames (papanicolau, colposcopia, ultrassonografia, ressonância magnética, videohisteroscopia), que possibilitam uma melhor avaliação das doenças uterinas, esses objetivos vêm sendo alcançados.

Entretanto, a retirada do útero algumas vezes precisa ser considerada, embora a grande interrogação seja determinar o momento exato em que ela deva ser realizada.

A histerectomia hoje dever ser indicada de forma absoluta para estes casos:

• Câncer de corpo uterino

• Câncer de colo uterino invasivo

• Úteros muitos volumosos e/ou deformados por múltiplos miomas

• Hiperplasia endometrial complexa com atipias

• Câncer de ovário

E pode ter indicação discutível nas seguintes condições:

• Dismenorréia de forte intensidade

• Dor pélvica crônica de origem uterina

• Endometriose/Adenomiose

• Prolapso uterino

• Miomas

• Sangramento uterino anormal sem causa aparente/não responsivo ao tratamento

Ainda assim, mesmo quando a cirurgia for bem indicada e realizada dentro da técnica mais apurada, temos que lembrar que a histerectomia é uma cirurgia de grande porte e deve ser a solução de último recurso, quando não for obtido sucesso com tratamentos mais conservadores.

Existem basicamente três tipos de tratamento para os miomas de útero: tratamento medicamentoso, o tratamento cirúrgico e as técnicas minimamente invasivas que visam a destruição dos miomas sem remove-los . Entenda-se por tratamento cirúrgico todas as modalidades que visam remover os miomas com o emprego de diversas técnicas e procedimentos que variam desde os mais agressivos, até procedimento verdadeiramente minimamente invasivos como a miomectomia endoscópica.

Tratamento medicamentoso

A terapia medicamentosa é geralmente o primeiro passo no tratamento dos miomas. Há uma variada gama de medicamentos que podem ser utilizados para o tratamento dos miomas. Eles podem ser usados para controlar o sangramento, para inibir o crescimento dos miomas e ainda para tentar reduzir o seu tamanho. Medicamentos que auxiliam a coagulação, antiinflamatórios não hormonais ou compostos hormonais podem ser usados nesta fase e, na maioria das vezes, são suficientes para controlar os sintomas sem precisar de uma terapia adicional. Alguns compostos hormonais apresentam certos efeitos colaterais e outros riscos quando utilizados cronicamente e, por isto, geralmente, são indicados de forma temporária. É importante mencionar que os miomas normalmente voltam a crescer quando a terapia medicamentosa é interrompida.

Análogos do GNRH

A função ovariana depende dos estímulos provenientes do hipotálamo e da hipófise. Os hormônios ovarianos, principalmente os estrogênios, estão diretamente relacionados ao crescimento dos miomas.

Um grupo bastante utilizado de medicamentos é o dos Análogos do GnRH. Estas medicações provocam uma menopausa artificial, bloqueando o estímulo hipofisário para a liberação de estrogênio pelo ovário. Desta forma, como conseqüência do hipoestrogenismo, observa-se a diminuição do fluxo sangüíneo uterino e dos miomas, provocando a redução do seu tamanho. São especialmente úteis para tratar o sangramento provocado pelos miomas. O problema destes medicamentos é que o seu efeito é reversível. Isto é, quando a sua utilização é suspensa os miomas voltam a crescer e os sintomas voltam a incomodar. Outro problema é que, enquanto são utilizados, as pacientes podem experimentar sintomas típicos de menopausa como ondas de calor, insônia, secura vaginal, diminuição da libido, perda temporária de memória, além de sujeitá-las a um risco maior de desenvolver osteoporose e infarto de miocárdio.

Os compostos hormonais à base de progesterona, como são as modernas pílulas anticoncepcionais, vêm também conquistando certa preferência para o tratamento da miomatose sintomática. A sua utilização prolongada tem mostrado eficácia para controlar sangramentos e até para diminuir o tamanho dos miomas. Porém, os seus efeitos adversos como o aumento de peso, a depressão anímica ou a secura vaginal fazem com que o tratamento crônico com compostos de progesterona em geral não seja bem tolerado pelas mulheres que o utilizam.

Tratamento cirúrgico

Do ponto de vista genérico, pode-se dizer que existem dois tipos de tratamento cirúrgico: o tratamento radical (histerectomia), que consiste na extirpação cirúrgica de todo o útero, e o tratamento conservador (miomectomia), que consiste na extirpação cirúrgica somente dos miomas.

Como mencionado anteriormente, a histerectomia é a cirurgia universalmente mais difundida e aplicada no ambiente ginecológico. Provoca alívio definitivo dos sintomas e é razoavelmente segura. Talvez seja por este motivo que continua nos surpreendendo a liberalidade com que se indica uma histerectomia. Quando necessária, a histerectomia pode ser realizada por via vaginal, laparoscópica ou abdominal.

A miomectomia é um procedimento cirúrgico que remove somente o mioma, preservando assim a capacidade reprodutiva da mulher.

Dentre as várias vias utilizadas para realizar a miomectomia, as mais utilizadas são: a via laparoscópica, a via histeroscópica ou a via abdominal.

Videocirurgia – O Ícone da Ginecologia Minimamente Invasiva

Há muito tempo foi banido o aforismo “grandes cirugiões, grandes incisões”. Isso porque, após percorrer um longo caminho, chegamos à era em que podemos chamar da “cirurgia do respeito”, preservacionista, mini invasiva; a que pretende a todo custo preservar o “poço da fertilidade da mulher”, graças às inovadoras técnicas da videocirurgia, videolaparoscopia e videohisteroscopia.

Videolaparoscopia

Auxiliados por delicados instrumentos introduzidos por pequena incisões pode-se proceder a intervenções cirúrgicas, inclusive de alta complexidade, de maneira eficiente, menos traumática, mais conservadora e de resultados cosméticos incomparáveis.

Para a retirada de miomas (miomectomia) localizados nos contornos uterinos (subserosos), ou nos que estão incrustados na parede do útero (intramurais), a abordagem videolaparoscopica é técnica de eleição, reduzindo o índice de complicações e preservando a anatomia e o potencial reprodutivo da mulher.

Naqueles casos onde a retirada do útero se imponha, é possivel numa grande maioria das vezes realizar a cirurgia utilizando os recursos mini-invasivos da videolaparoscopia.

Vídeohisteroscopia

Quando as alterações existirem dentro da cavidade uterina (miomas submucosos, pólipos, septos, cicatrizes -sinéquias-, espessamento endometriais benignos), cada um com suas conseqüências peculiares (sangramento, dor, infertilidade etc), diagnosticamos e tratamos através da videohisteroscopia.

A videohisteroscopia é a única técnica existente que permite visualizar diretamente e tratar fibromas que estão dentro do útero, e que causam hemorragia. Essa técnica, insubstituível, poupa muitas mulheres de cirurgias mais traumáticas ou mesmo mutiladoras.

A miomectomia acompanha-se freqüentemente de bons índices de sucesso para controlar os sintomas, porém, quanto maior número de miomas tiver o útero, menor sucesso terá a cirurgia. Adicionalmente, os miomas podem voltar a crescer alguns meses ou anos após a miomectomia.

O conceito universal é que o mioma deve ser tratado somente quando causa problemas, isto é, quando provoca sintomas.

A escolha do melhor método terapêutico varia muito de uma mulher para outra pois depende, tanto das características pessoais de cada mulher como do tamanho e localização dos miomas.

Os sintomas provocados pelos miomas são muitas vezes bastante subjetivos e a sua percepção depende de conceitos sociais e culturais que cada mulher carrega consigo e a faz perceber, ou não, uma situação desconfortável.

Por exemplo, algumas mulheres que sangram seguramente mais de 100ml a cada ciclo menstrual e inclusive algumas que usam fraldas acham que têm uma menstruação normal porque “sempre foi assim”. Diferentemente, outras mulheres que somente usam um único absorvente ao dia queixam-se de uma menstruação muito intensa. Mulheres com úteros discretamente aumentados queixam-se de uma desagradável distensão abdominal e outras com útero muito além do tamanho normal não expressam queixa alguma. Da mesma forma, a limiar para a dor varia muito de um indivíduo para outro. Mulheres acostumadas com cólicas menstruais ou que passaram por vários partos acabam lidando melhor com este sintoma.

Por tudo isso, costuma-se dizer que quem indica a necessidade de tratamento do mioma não são os médicos e sim as próprias mulheres que percebem uma situação desconfortável e desejam muda-la.

Assim, quando a mulher que tem mioma no útero conclui que está levando uma vida desconfortável por causa dele, passa então a avaliar as várias opções de tratamento que existem para mudar esta situação.

Na maioria das situações o mioma uterino pode ser diagnosticado com o histórico clínico e os exames radiológicos, mas em determinadas circunstâncias pode ser prudente investigar o endométrio, que é a capa interna do útero e responsável pelos sangramentos, normal (menstruação) ou patológicos.

O endométrio deve ser investigado preferencialmente com o emprego da histeroscopia, método que consiste na introdução de uma pequena óptica no interior da cavidade uterina. Este dispositivo é conectado a um monitor de vídeo e permite visualizar o aspecto de todo o endométrio. Quando se observa uma área suspeita, pode-se realizar uma biópsia deste local para estudo anatomopatológico. 

A histeroscopia é geralmente um estudo realizado de forma ambulatorial com elevada sensibilidade e baixa morbidade.

Saúde, respeito e qualidade no tratamento das mulheres.